Allegato A

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art.46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

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Il/la sottoscritto/a 

nato a                                                      il 

residente a 

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA

[  ] di essere nato/a a ........................................................................... (.................) il ............................
[  ] di essere residente a ..........................................................................................................................
[  ] di essere cittadino italiano (oppure) ....................................................................................................
[  ] di essere: celibe/nubile/di stato libero
[  ] di essere coniugato/a con .........................................................in data..........................................................
[  ] di essere vedovo/a di ..........................................................................................................................
[  ] di essere divorziato/a da .....................................................................................................................
[  ] che la famiglia convivente si compone di:
(cognome e nome)			(luogo e data di nascita)		(rapporto di parentela)
	
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DICHIARA INOLTRE

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Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

..................................................
	(luogo, data)
								IL DICHIARANTE

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La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richiesti o destinate ad una publica amministrazione nonchè ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.